La place de la chirurgie placebo dans l'évaluation des nouvelles techniques chirurgicales

Dans un esprit apprenons en s'amusant, je vais vous parler d'un cours d'SHS interessant mais je reste lucide ça ne remplace pas un apprentissage bête et méchant, raah s'il suffisait d'un article pour connaitre son cours par coooeeeeur.


Pourquoi évaluer un nouveau traitement?

On parle souvent de recherche sur les médicaments, environ 20 nouvelles molécules sortent chaque année et les labos de l'industrie pharmaceutique investissent des milliars de dollars dans la recherche de nouvelles substances.
De même, il existe des gens qui cherchent de nouvelles techniques de soins chirurgicales. Le but de la chirurgie et du médicament étant le même: faire du bien au patient et puis être célèbre et gagner plein d'argent, mais chuuuut.
Cependant, on ne décide pas d'une opération comme l'on décide de prendre un anti-vomitif, la chirurgie tient une place à part dans la clinique et son efficacité peut être dure à évaluer.

Mais, d'abord, pourquoi donc évaluer donc évaluer un nouveau traitement? Tout simplement parce qu'on aimerait bien savoir si ce que l'on prescrit vaut le coût d'être prescrit et ce en terme d'efficacité et de risque pour le malade. En effet, déterminer le rapport bénéfice/risque est essentiel avant de faire rentrer un nouveau traitement dans la pratique courante. Par exemple un trouve un remède contre la chute des cheveux, on le teste et sur 1000 personnes il y en a 2 qui meurent à cause du traitement. Le rapport bénef/risque sera jugé négatif. Par contre, on trouve un remède contre une maladie incurable, sur 1000, 2 meurent, là on jugera le rapport benef/risque positif. Il va de soit que si 'lon juge que les bénéfices d'un traitemement apporte sont moindre par rapport au risque qu'il engendre il ne sera pas utilisé. L'évaluation du traitement est donc essentielle.


Comment évalue-t-on un nouveau traitement? L'utilisation du Placebo

Prenons l'exemple d'une molécule que l'on veut tester. Pour se faire on prendra un groupe de personnes représentatives, bien informées sur l'étude et consentantes. On tire au sort, une partie recevera le nouveau traitement et l'autre recevra un placebo ou le traitement de référence qui existait avant. On appelle ça un essai controlé avec tirage au sort (randomisé), le but étant de voir ce qu'apporte le nouveau traitmeent par rapport à un placebo ou à ce qu'il y avait avant.
Mais, qu'est-ce que le placebo? Ca a strictement le même aspect extérieur que le traitement actif sauf que lui n'a aucune activité pharmaceutique. Un placebo censé paraitre pour un médicament en aura le même aspect mais sera "inactif", une chirurgie placbo mime une vraie intervention mais à part anesthésier, et ouvrir la peau on ne fait pas grand chose. Mais, inactif le placebo? Pas si sûr. Vous avez sans doute déjà entendu parler de l'effet placebo. Par le simple fait de croire que le patient prend quelque chose qui va  le soigner le patient se sent mieux, nous verrons ça plus en détail par la suite. L'essaie contre placebo a pour objectif de voir l'efficacité du nouveau traitement par rapport à l'effet que produit le placebo.
Ensuite, en général l'effet se fait en double insu. C'est à dire que ni le patient, ni le médecin qui suit les patients de l'étude ne savent qui a le placebo et qui a le vrai traitement. Cela à pour but de permettre l'effet placebo chez le patient et d'éviter qu'inconsciement le médecin modife l'effet placebo induit chez la personne (par exemple en étant moins positif avec quelqu'un ayant le placebo).
La loi oblige a posteriori d'informer les médecins et les volontaires du résultat du tirage au sort. Sans tout ça, aucun médicament ne reçoit l'Autorisation de Mise sur le Marché (AMM).
Enfin, j'ai parlé d'essai contre placebo ou contre un traitmement de référence. Le traitement de référence remplace le placebo lorsqu'un remède est déjà utilisé courament pour traiter une maladie. on expose alors pas les malades volontaire à la prise d'un placebo alors qu'elles auraient eu un traitement en temps normal, on ne trouve pas cela éthique.


L'effet placebo

Grace au placebo (qui peut être du serum physiologique, de l'eau, du sucre etc...), le patient croyant qu'il subit un "vrai" traitmeent va se sentir mieux. On conçoit qu'il y a une part de psychologique dans tout cela mais pas seulement. Avec l'effet placebo, on voit aussi des modifications biologiques de l'individu. Par exemple, quelqu'un a mal à la tête, un lui donne une gellule remplie de sucre en disant tiens ça être médoc très efficace. il le prend et se sent mieux. ensuite on les fait passer des examen et on s'aperçoit que son cerveau a sécréter une hormone de la famille de la morphine: l'endorphine. Cette hormone va se fixer sur des recepteurs et se signal bloque plus ou moins efficacement les voix qui disent aïe aïe ya douleur, du coup, on a moins mal. Preuve de cette répercussion biologique du placebo, si l'on administre au patient une substance qui se fixe sur les récepteurs à l'endorphine et qui donc empêche cette dernière de transmettre le message bloquez la douleur, on annule l'effet placebo qui ne se produira pas.
alors on peut dire, ok ok, la douleur c'est plutot subjectif comme symptôme et là, intervient la maldie de Parkinson. Elle se traduit ar des tremblements, des troubles moteurs etc... des symptômes plutot objectfs. cette maladie est due au mauvais fonctionnement de certains neurone qui ne produisent pas assez d'une substance, la dopamine. En donnant un placebo à des patients atteinds de cette maladie, on peut voir leurs symptôme regresser (chez certains amélioration de 50%) et en faisant un exmen on peut voir que des neurones on sécrété de la dopamine!


L'évaluation de techniques chirurgicales

Et la chirurgie dans tout ça? au même titre que les médicaments il faut pouvoir évaluer les geste que l'on fait subir au patients. Le geste chirurgicale en lui même peut avoir un effet placebo on peut donc prendre cette effet placebo pour une conséquances d'une nouvelle technique alors qu'en fait elle est inneficace. il y a comme cela quelques exemples où l'on regrette de ne pas avoir utilisé le placebo pour aider l'évaluation.En effet, pendant de nombreuse années on a fait des lavages articulaires pour des arthroses du genou. On voyait une amélioration des symptômes des patients c'était génial. Puis un jour on a pensé à évaluer cette technique contre un placebo. On a mimé le geste chez un groupe de personnes, on les a endormi, ouvert le genou mais on n'a pas fait de lavage. chez l'autres groupes on a pratiqué le lavage. Résultat? Le groupe placebo et le groupe "vraie" chrirugie ont obtenu les mêmes réuslat, c'est à dire que le lavage n'apportait rien de plus que le placebo, or c'est quand même pas un geste anodin, il y a un risque d'infection etc... La technique inneficace a donc étét arreté mais on avait déjà opérés des milliers de patients et dépensé beaucoup d'argent.
Pour la maladie de Parkinson, il existe ds traitmets médicamenteux et chirurgicaux. On a évalué des nouvelles techniques chirurgicales pour cette maladie. Par exemple, une es idées était de faire un trop dans la tête et d'injecter une substance (un facteur de croissance) qui fait pousser les neurones. On a fait l'essai contrôlé avec tirage au sort en double insu (le médecin qui suit le patient ne sait pas si le chirurgien a vraiment injecté le facteur de croissance). Le prince est le même, personnes avec vrai opération et personnes que l'on a endomi, fait un trou dans la tête, mais rien injecté. Résultat? Pas de chance, la technique n'apportait pas grand chose par rapport au placebo. On a ainsi évité la banalisation d'un geste inutile. La chirurgie placebo apporte des infomrations précieuses.


Les problèmes éthiques que soulève la chirurgie placebo

Une opération ce n'est pas rien, ce n'est pas comme prendre une gellule de sucre. La loi dit qu'il ne fait pas exposer une personne à un risque inutile, sauf bénéfice thérapeutique.
Soit on privilégie l'éthique individuelle en disant que le risque pour la personne d'une fausse opération est innacceptable et on accepte le risque de généraliser une technique innefficace, de faire prendre des risques inutiles aux futurs opérés et de gaspiller de l'argent.
Soit on privilégie l'éthique collective, en prenant des volontaires parfaitement au courant de ce qu'il va se passer, qui feront l'objet d'un gros suivi dans le but de généraliser une technique qui sera vraiment efficace. Ca me fait penser un peu aux choix dans les films, il faut sacrifier 10 personnes pour que le monde survive sauf que là bien évidemment on fera tout pour qu'il n'y ai pas de graves conséquances pour elles ^^.
C'est donc un choix à faire. Une enquête a été mené sr des spécialistes de la maladie de Parkinson, 90% sont favorable à la chirurgie placebo si:
- il y a des enjeux thérapeutiques importants
- il y a une minimisation des risques au maximum
- les investigateurs et es comités d'éthiques sont ok
- les aspects techniques sont optimaux (s'assurer que l'étude soit ffait dans les règle de l'art avec double insu etc)
- très bonne information des malades avec bien sûr leur entier consentement.

Les spécialistes sont donc favorables mais l'opinion des autres médecins, des malades, du public est encore inconnue. Elle est pourtant necessire pour réaliser ce genre de pratiques.